Il seguente questionario di autovalutazione, liberamente ispirato al modello OSA, ha lo scopo di stimolare la riflessione sulle azioni svolte abitualmente nel corso della giornata attraverso l’uso degli arti superiori.
Questo aiuterà voi e noi a capire meglio quali sono le vostre esigenze e le vostre priorità.
Tutti i dati raccolti sono strettamente confidenziali e saranno utilizzati esclusivamente per valutare le vostre esigenze.

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Questionario di autovalutazione delle attività quotidiane focalizzato sugli arti superiore

Nome

Cognome

Diagnosi (EB, amputazione dell'arto superiore, ecc.)

Riflettere su una giornata tipo, dalla mattina alla sera.
Per ogni attività che comporta l'uso degli arti superiori, valutate la vostra capacità di svolgerla e la sua importanza per voi.

Layout

Routine mattutina - Facilità

	Molte difficoltà	Qualche difficoltà	Facile	Estremamente facile
Spegnere la sveglia.	Molte difficoltàSpegnere la sveglia. Molte difficoltà	Qualche difficoltàSpegnere la sveglia. Qualche difficoltà	FacileSpegnere la sveglia. Facile	Estremamente facileSpegnere la sveglia. Estremamente facile
Apertura e chiusura di tende o tapparelle.	Molte difficoltàApertura e chiusura di tende o tapparelle. Molte difficoltà	Qualche difficoltàApertura e chiusura di tende o tapparelle. Qualche difficoltà	FacileApertura e chiusura di tende o tapparelle. Facile	Estremamente facileApertura e chiusura di tende o tapparelle. Estremamente facile
Vestizione (compreso allacciare i bottoni, chiudere le cerniere).	Molte difficoltàVestizione (compreso allacciare i bottoni, chiudere le cerniere). Molte difficoltà	Qualche difficoltàVestizione (compreso allacciare i bottoni, chiudere le cerniere). Qualche difficoltà	FacileVestizione (compreso allacciare i bottoni, chiudere le cerniere). Facile	Estremamente facileVestizione (compreso allacciare i bottoni, chiudere le cerniere). Estremamente facile
Igiene personale (lavarsi i denti, pettinarsi, truccarsi, radersi).	Molte difficoltàIgiene personale (lavarsi i denti, pettinarsi, truccarsi, radersi). Molte difficoltà	Qualche difficoltàIgiene personale (lavarsi i denti, pettinarsi, truccarsi, radersi). Qualche difficoltà	FacileIgiene personale (lavarsi i denti, pettinarsi, truccarsi, radersi). Facile	Estremamente facileIgiene personale (lavarsi i denti, pettinarsi, truccarsi, radersi). Estremamente facile
Preparare la colazione (aprire bottiglie, versare caffè/tè, spalmare burro/marmellata, tagliare il pane).	Molte difficoltàPreparare la colazione (aprire bottiglie, versare caffè/tè, spalmare burro/marmellata, tagliare il pane). Molte difficoltà	Qualche difficoltàPreparare la colazione (aprire bottiglie, versare caffè/tè, spalmare burro/marmellata, tagliare il pane). Qualche difficoltà	FacilePreparare la colazione (aprire bottiglie, versare caffè/tè, spalmare burro/marmellata, tagliare il pane). Facile	Estremamente facilePreparare la colazione (aprire bottiglie, versare caffè/tè, spalmare burro/marmellata, tagliare il pane). Estremamente facile

Attività lavorative/diurne - Facilità

	Molte difficoltà	Qualche difficoltà	Facile	Estremamente facile
Scrivere o digitare.	Molte difficoltàScrivere o digitare. Molte difficoltà	Qualche difficoltàScrivere o digitare. Qualche difficoltà	FacileScrivere o digitare. Facile	Estremamente facileScrivere o digitare. Estremamente facile
Utilizzando un telefono o un computer.	Molte difficoltàUtilizzando un telefono o un computer. Molte difficoltà	Qualche difficoltàUtilizzando un telefono o un computer. Qualche difficoltà	FacileUtilizzando un telefono o un computer. Facile	Estremamente facileUtilizzando un telefono o un computer. Estremamente facile
Aprire le porte o maneggiare le chiavi.	Molte difficoltàAprire le porte o maneggiare le chiavi. Molte difficoltà	Qualche difficoltàAprire le porte o maneggiare le chiavi. Qualche difficoltà	FacileAprire le porte o maneggiare le chiavi. Facile	Estremamente facileAprire le porte o maneggiare le chiavi. Estremamente facile
Preparare i pasti o gli spuntini.	Molte difficoltàPreparare i pasti o gli spuntini. Molte difficoltà	Qualche difficoltàPreparare i pasti o gli spuntini. Qualche difficoltà	FacilePreparare i pasti o gli spuntini. Facile	Estremamente facilePreparare i pasti o gli spuntini. Estremamente facile
Faccende domestiche (pulire le superfici, fare il bucato).	Molte difficoltàFaccende domestiche (pulire le superfici, fare il bucato). Molte difficoltà	Qualche difficoltàFaccende domestiche (pulire le superfici, fare il bucato). Qualche difficoltà	FacileFaccende domestiche (pulire le superfici, fare il bucato). Facile	Estremamente facileFaccende domestiche (pulire le superfici, fare il bucato). Estremamente facile

Attività serali - Facilità

	Molte difficoltà	Qualche difficoltà	Facile	Estremamente facile
Preparare la cena (tagliare, mescolare, aprire i contenitori).	Molte difficoltàPreparare la cena (tagliare, mescolare, aprire i contenitori). Molte difficoltà	Qualche difficoltàPreparare la cena (tagliare, mescolare, aprire i contenitori). Qualche difficoltà	FacilePreparare la cena (tagliare, mescolare, aprire i contenitori). Facile	Estremamente facilePreparare la cena (tagliare, mescolare, aprire i contenitori). Estremamente facile
Mangiare (tenere gli utensili, tagliare il cibo).	Molte difficoltàMangiare (tenere gli utensili, tagliare il cibo). Molte difficoltà	Qualche difficoltàMangiare (tenere gli utensili, tagliare il cibo). Qualche difficoltà	FacileMangiare (tenere gli utensili, tagliare il cibo). Facile	Estremamente facileMangiare (tenere gli utensili, tagliare il cibo). Estremamente facile
Attività di cura personale (lavarsi il viso, lavarsi i denti).	Molte difficoltàAttività di cura personale (lavarsi il viso, lavarsi i denti). Molte difficoltà	Qualche difficoltàAttività di cura personale (lavarsi il viso, lavarsi i denti). Qualche difficoltà	FacileAttività di cura personale (lavarsi il viso, lavarsi i denti). Facile	Estremamente facileAttività di cura personale (lavarsi il viso, lavarsi i denti). Estremamente facile
Cambiarsi i vestiti o prepararsi per andare a letto.	Molte difficoltàCambiarsi i vestiti o prepararsi per andare a letto. Molte difficoltà	Qualche difficoltàCambiarsi i vestiti o prepararsi per andare a letto. Qualche difficoltà	FacileCambiarsi i vestiti o prepararsi per andare a letto. Facile	Estremamente facileCambiarsi i vestiti o prepararsi per andare a letto. Estremamente facile
Spegnere le luci o impostare allarmi.	Molte difficoltàSpegnere le luci o impostare allarmi. Molte difficoltà	Qualche difficoltàSpegnere le luci o impostare allarmi. Qualche difficoltà	FacileSpegnere le luci o impostare allarmi. Facile	Estremamente facileSpegnere le luci o impostare allarmi. Estremamente facile

Salute, attività ricreative e sociali - Semplicità

	Molte difficoltà	Qualche difficoltà	Facile	Estremamente facile
Impegnarsi in hobby (artigianato, suonare uno strumento, giardinaggio).	Molte difficoltàImpegnarsi in hobby (artigianato, suonare uno strumento, giardinaggio). Molte difficoltà	Qualche difficoltàImpegnarsi in hobby (artigianato, suonare uno strumento, giardinaggio). Qualche difficoltà	FacileImpegnarsi in hobby (artigianato, suonare uno strumento, giardinaggio). Facile	Estremamente facileImpegnarsi in hobby (artigianato, suonare uno strumento, giardinaggio). Estremamente facile
Utilizzo di dispositivi elettronici per il tempo libero (e-reader, console di gioco).	Molte difficoltàUtilizzo di dispositivi elettronici per il tempo libero (e-reader, console di gioco). Molte difficoltà	Qualche difficoltàUtilizzo di dispositivi elettronici per il tempo libero (e-reader, console di gioco). Qualche difficoltà	FacileUtilizzo di dispositivi elettronici per il tempo libero (e-reader, console di gioco). Facile	Estremamente facileUtilizzo di dispositivi elettronici per il tempo libero (e-reader, console di gioco). Estremamente facile
Applicazione o rimozione di bende, tutori o protesi.	Molte difficoltàApplicazione o rimozione di bende, tutori o protesi. Molte difficoltà	Qualche difficoltàApplicazione o rimozione di bende, tutori o protesi. Qualche difficoltà	FacileApplicazione o rimozione di bende, tutori o protesi. Facile	Estremamente facileApplicazione o rimozione di bende, tutori o protesi. Estremamente facile
Assunzione di farmaci (apertura di flaconi, uso di siringhe o inalatori).	Molte difficoltàAssunzione di farmaci (apertura di flaconi, uso di siringhe o inalatori). Molte difficoltà	Qualche difficoltàAssunzione di farmaci (apertura di flaconi, uso di siringhe o inalatori). Qualche difficoltà	FacileAssunzione di farmaci (apertura di flaconi, uso di siringhe o inalatori). Facile	Estremamente facileAssunzione di farmaci (apertura di flaconi, uso di siringhe o inalatori). Estremamente facile
Fare la spesa (selezionare gli articoli, portare le borse, pagare gli acquisti).	Molte difficoltàFare la spesa (selezionare gli articoli, portare le borse, pagare gli acquisti). Molte difficoltà	Qualche difficoltàFare la spesa (selezionare gli articoli, portare le borse, pagare gli acquisti). Qualche difficoltà	FacileFare la spesa (selezionare gli articoli, portare le borse, pagare gli acquisti). Facile	Estremamente facileFare la spesa (selezionare gli articoli, portare le borse, pagare gli acquisti). Estremamente facile
Manipolazione della posta o dei pacchi (apertura di buste, disimballaggio di scatole).	Molte difficoltàManipolazione della posta o dei pacchi (apertura di buste, disimballaggio di scatole). Molte difficoltà	Qualche difficoltàManipolazione della posta o dei pacchi (apertura di buste, disimballaggio di scatole). Qualche difficoltà	FacileManipolazione della posta o dei pacchi (apertura di buste, disimballaggio di scatole). Facile	Estremamente facileManipolazione della posta o dei pacchi (apertura di buste, disimballaggio di scatole). Estremamente facile
Controlli alla guida o all'uso del trasporto pubblico (se applicabile).	Molte difficoltàControlli alla guida o all'uso del trasporto pubblico (se applicabile). Molte difficoltà	Qualche difficoltàControlli alla guida o all'uso del trasporto pubblico (se applicabile). Qualche difficoltà	FacileControlli alla guida o all'uso del trasporto pubblico (se applicabile). Facile	Estremamente facileControlli alla guida o all'uso del trasporto pubblico (se applicabile). Estremamente facile

Routine mattutina - Importanza

	Non così importante	Importante	Più importante	Il più importante
Spegnere la sveglia.	Non così importanteSpegnere la sveglia. Non così importante	ImportanteSpegnere la sveglia. Importante	Più importanteSpegnere la sveglia. Più importante	Il più importanteSpegnere la sveglia. Il più importante
Apertura e chiusura di tende o tapparelle.	Non così importanteApertura e chiusura di tende o tapparelle. Non così importante	ImportanteApertura e chiusura di tende o tapparelle. Importante	Più importanteApertura e chiusura di tende o tapparelle. Più importante	Il più importanteApertura e chiusura di tende o tapparelle. Il più importante
Vestizione (compreso allacciare i bottoni, chiudere le cerniere).	Non così importanteVestizione (compreso allacciare i bottoni, chiudere le cerniere). Non così importante	ImportanteVestizione (compreso allacciare i bottoni, chiudere le cerniere). Importante	Più importanteVestizione (compreso allacciare i bottoni, chiudere le cerniere). Più importante	Il più importanteVestizione (compreso allacciare i bottoni, chiudere le cerniere). Il più importante
Igiene personale (lavarsi i denti, pettinarsi, truccarsi, radersi).	Non così importanteIgiene personale (lavarsi i denti, pettinarsi, truccarsi, radersi). Non così importante	ImportanteIgiene personale (lavarsi i denti, pettinarsi, truccarsi, radersi). Importante	Più importanteIgiene personale (lavarsi i denti, pettinarsi, truccarsi, radersi). Più importante	Il più importanteIgiene personale (lavarsi i denti, pettinarsi, truccarsi, radersi). Il più importante
Preparare la colazione (aprire bottiglie, versare caffè/tè, spalmare burro/marmellata, tagliare il pane).	Non così importantePreparare la colazione (aprire bottiglie, versare caffè/tè, spalmare burro/marmellata, tagliare il pane). Non così importante	ImportantePreparare la colazione (aprire bottiglie, versare caffè/tè, spalmare burro/marmellata, tagliare il pane). Importante	Più importantePreparare la colazione (aprire bottiglie, versare caffè/tè, spalmare burro/marmellata, tagliare il pane). Più importante	Il più importantePreparare la colazione (aprire bottiglie, versare caffè/tè, spalmare burro/marmellata, tagliare il pane). Il più importante

Attività lavorative/diurne - Importanza

	Non così importante	Importante	Più importante	Il più importante
Scrivere o digitare.	Non così importanteScrivere o digitare. Non così importante	ImportanteScrivere o digitare. Importante	Più importanteScrivere o digitare. Più importante	Il più importanteScrivere o digitare. Il più importante
Utilizzando un telefono o un computer.	Non così importanteUtilizzando un telefono o un computer. Non così importante	ImportanteUtilizzando un telefono o un computer. Importante	Più importanteUtilizzando un telefono o un computer. Più importante	Il più importanteUtilizzando un telefono o un computer. Il più importante
Aprire le porte o maneggiare le chiavi.	Non così importanteAprire le porte o maneggiare le chiavi. Non così importante	ImportanteAprire le porte o maneggiare le chiavi. Importante	Più importanteAprire le porte o maneggiare le chiavi. Più importante	Il più importanteAprire le porte o maneggiare le chiavi. Il più importante
Preparare i pasti o gli spuntini.	Non così importantePreparare i pasti o gli spuntini. Non così importante	ImportantePreparare i pasti o gli spuntini. Importante	Più importantePreparare i pasti o gli spuntini. Più importante	Il più importantePreparare i pasti o gli spuntini. Il più importante
Faccende domestiche (pulire le superfici, fare il bucato).	Non così importanteFaccende domestiche (pulire le superfici, fare il bucato). Non così importante	ImportanteFaccende domestiche (pulire le superfici, fare il bucato). Importante	Più importanteFaccende domestiche (pulire le superfici, fare il bucato). Più importante	Il più importanteFaccende domestiche (pulire le superfici, fare il bucato). Il più importante

Attività serali - Importanza

	Non così importante	Importante	Più importante	Il più importante
Preparare la cena (tagliare, mescolare, aprire i contenitori).	Non così importantePreparare la cena (tagliare, mescolare, aprire i contenitori). Non così importante	ImportantePreparare la cena (tagliare, mescolare, aprire i contenitori). Importante	Più importantePreparare la cena (tagliare, mescolare, aprire i contenitori). Più importante	Il più importantePreparare la cena (tagliare, mescolare, aprire i contenitori). Il più importante
Mangiare (tenere gli utensili, tagliare il cibo).	Non così importanteMangiare (tenere gli utensili, tagliare il cibo). Non così importante	ImportanteMangiare (tenere gli utensili, tagliare il cibo). Importante	Più importanteMangiare (tenere gli utensili, tagliare il cibo). Più importante	Il più importanteMangiare (tenere gli utensili, tagliare il cibo). Il più importante
Attività di cura personale (lavarsi il viso, lavarsi i denti).	Non così importanteAttività di cura personale (lavarsi il viso, lavarsi i denti). Non così importante	ImportanteAttività di cura personale (lavarsi il viso, lavarsi i denti). Importante	Più importanteAttività di cura personale (lavarsi il viso, lavarsi i denti). Più importante	Il più importanteAttività di cura personale (lavarsi il viso, lavarsi i denti). Il più importante
Cambiarsi i vestiti o prepararsi per andare a letto.	Non così importanteCambiarsi i vestiti o prepararsi per andare a letto. Non così importante	ImportanteCambiarsi i vestiti o prepararsi per andare a letto. Importante	Più importanteCambiarsi i vestiti o prepararsi per andare a letto. Più importante	Il più importanteCambiarsi i vestiti o prepararsi per andare a letto. Il più importante
Spegnere le luci o impostare allarmi.	Non così importanteSpegnere le luci o impostare allarmi. Non così importante	ImportanteSpegnere le luci o impostare allarmi. Importante	Più importanteSpegnere le luci o impostare allarmi. Più importante	Il più importanteSpegnere le luci o impostare allarmi. Il più importante

Attività sanitarie, ricreative e sociali - Importanza

	Non così importante	Importante	Più importante	Il più importante
Impegnarsi in hobby (artigianato, suonare uno strumento, giardinaggio).	Non così importanteImpegnarsi in hobby (artigianato, suonare uno strumento, giardinaggio). Non così importante	ImportanteImpegnarsi in hobby (artigianato, suonare uno strumento, giardinaggio). Importante	Più importanteImpegnarsi in hobby (artigianato, suonare uno strumento, giardinaggio). Più importante	Il più importanteImpegnarsi in hobby (artigianato, suonare uno strumento, giardinaggio). Il più importante
Utilizzo di dispositivi elettronici per il tempo libero (e-reader, console di gioco).	Non così importanteUtilizzo di dispositivi elettronici per il tempo libero (e-reader, console di gioco). Non così importante	ImportanteUtilizzo di dispositivi elettronici per il tempo libero (e-reader, console di gioco). Importante	Più importanteUtilizzo di dispositivi elettronici per il tempo libero (e-reader, console di gioco). Più importante	Il più importanteUtilizzo di dispositivi elettronici per il tempo libero (e-reader, console di gioco). Il più importante
Applicazione o rimozione di bende, tutori o protesi.	Non così importanteApplicazione o rimozione di bende, tutori o protesi. Non così importante	ImportanteApplicazione o rimozione di bende, tutori o protesi. Importante	Più importanteApplicazione o rimozione di bende, tutori o protesi. Più importante	Il più importanteApplicazione o rimozione di bende, tutori o protesi. Il più importante
Assunzione di farmaci (apertura di flaconi, uso di siringhe o inalatori).	Non così importanteAssunzione di farmaci (apertura di flaconi, uso di siringhe o inalatori). Non così importante	ImportanteAssunzione di farmaci (apertura di flaconi, uso di siringhe o inalatori). Importante	Più importanteAssunzione di farmaci (apertura di flaconi, uso di siringhe o inalatori). Più importante	Il più importanteAssunzione di farmaci (apertura di flaconi, uso di siringhe o inalatori). Il più importante
Fare la spesa (selezionare gli articoli, portare le borse, pagare gli acquisti).	Non così importanteFare la spesa (selezionare gli articoli, portare le borse, pagare gli acquisti). Non così importante	ImportanteFare la spesa (selezionare gli articoli, portare le borse, pagare gli acquisti). Importante	Più importanteFare la spesa (selezionare gli articoli, portare le borse, pagare gli acquisti). Più importante	Il più importanteFare la spesa (selezionare gli articoli, portare le borse, pagare gli acquisti). Il più importante
Manipolazione della posta o dei pacchi (apertura di buste, disimballaggio di scatole).	Non così importanteManipolazione della posta o dei pacchi (apertura di buste, disimballaggio di scatole). Non così importante	ImportanteManipolazione della posta o dei pacchi (apertura di buste, disimballaggio di scatole). Importante	Più importanteManipolazione della posta o dei pacchi (apertura di buste, disimballaggio di scatole). Più importante	Il più importanteManipolazione della posta o dei pacchi (apertura di buste, disimballaggio di scatole). Il più importante
Controlli alla guida o all'uso del trasporto pubblico (se applicabile).	Non così importanteControlli alla guida o all'uso del trasporto pubblico (se applicabile). Non così importante	ImportanteControlli alla guida o all'uso del trasporto pubblico (se applicabile). Importante	Più importanteControlli alla guida o all'uso del trasporto pubblico (se applicabile). Più importante	Il più importanteControlli alla guida o all'uso del trasporto pubblico (se applicabile). Il più importante

Quali sono i compiti che trovi più impegnativi nella routine quotidiana? Ci sono attività specifiche in cui vorresti migliorare la tua capacità o la tua indipendenza? Quali caratteristiche o supporti nelle protesi o negli ausili potrebbero essere utili in questi compiti?

Vuoi essere contattato?

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No grazie

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Legale e altro

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Per ogni attività che comporta l'uso degli arti superiori, valutate la vostra capacità di svolgerla e la sua importanza per voi.